2024-02-27 10:54:00
“過去就怕生病多花錢，現在醫保的政策好，再不用為住院和買藥的事發愁了。”1月10日，在榆林市第一醫院醫保結算窗口辦理結算手續的趙女士滿意地說。
“住院難”“看病貴”問題能得到有效緩解，緣于榆林近年來不斷深化DRG/DIP醫保支付方式改革和醫保基金監管方式的創新。
從2019年起，我國開展疾病診斷相關組（DRG）和按病種分值付費（DIP）試點。同年，榆林被確定為省級DRG付費試點城市，先后選擇5家市管三級醫療機構，以及5家市管醫療機構城鎮職工基本醫療保險納入DRG付費。2024年1月，全市實行統一DRG實際付費。
預先定價“打包付費” 合理使用醫療資源——全市DRG/DIP付費100%覆蓋
“同樣是腦血管病，同一家醫院，我家人這次住院報銷后比上次少花了1600元。”2023年11月中旬，在榆林市第二醫院醫保結算窗口，患者何先生家屬看著手里的報銷單很意外，“兩次住院治療，單據上的報銷比例沒有變化，但這次自掏費用明顯減少了。”
何先生是城鎮職工，2021年至2023年期間，因椎動脈閉塞腦梗死多次住院治療，幾年下來，花費不菲，尤其是病重需要住院治療時，醫療費更是一筆不小的數目。
從何先生兩次住院費用的單據可以明顯看到：2021年總費用6604.04元， 2023年11月總費用5001.95，總費用下降24.26%。何先生就醫負擔的減輕，得益于榆林2021年7月開始推廣實施的DRG支付方式改革。
“在日常生活中，參保群眾治病用的每一種藥、每一項檢查、每一個手術的費用，都是由個人和醫保來承擔的。過去，醫院和醫生負責開藥開單，不設封頂線，如此一來，就會出現小病大治，參保人多花錢，醫保金多支出等情況，容易造成醫療資源的浪費。”市醫保局基金科長李麗萍介紹，為了優化醫保結算模式，國家醫保局便出臺了DRG付費，就是根據疾病診斷、治療方式和病人個體特征等情況，形成不同的診斷相關組，每個診斷相關組，確定統一付費標準。
動態調整“特例單議” 診療方案不斷優化——在最優治療效果與最低醫療成本間尋求最優解
DRG支付方式下，醫保部門按照事先確定的病組支付標準提前向醫院付費，以激勵醫院控制成本、合理診療。但是在實際情況中，會出現臨床診療的特殊性、患者個體的差異性、疾病發展的可變性。因此，為鼓勵醫院收治疑難急危重癥、防止發生推諉患者現象、支持醫療機構開展適宜的新技術、引導臨床規范診療行為，醫保部門會對因病施治、合理診療的特殊病例予以一定醫保基金補償，被稱為“特例單議”。
2023年4月22日，常女士在榆林市第一醫院辦理住院，入院診斷為自體免疫腦炎、莫旺病、膜性腎病等，經過23天的住院治療，患者的病癥得到有效控制。此次住院總費用57808.11元，預計DRG結算金額為3692.52元，與統籌費用偏差較大。因此，榆林市第一醫院將該患者申請“特例單議”評審。
通過市經辦中心的初審、復審后，又由其他醫院神經內科的4名醫療專家對此次花費進行評審，最終該病例評分96分，特例單議評審后點數為554.96，最終DRG結算金額24523.68元。
據市醫保局副局長劉小藝介紹，為更好地推進醫保支付方式改革，提高醫保基金使用效益，榆林制定了專家論證機制，組建醫保專家庫，發揮專家專業知識，在付費方案合理性、分組方案科學性、特病單議可行性及評審等關鍵環節進行評估論證，形成醫保、醫療和第三方等多方參與的評價和爭議處理良性機制。2020年10月至今，全市特例單議專家評審共計8000多條。
嚴格監管加強培訓 提高醫療技術水平——醫療機構從“粗放管理”走向“精細運營”
“DRG付費基礎知識、編碼、結算清單如何規范填寫，上傳流程要注意哪些方面……”為提高各縣市區醫保部門和定點醫療機構相關工作人員業務水平，2023年11月14日至12月1日，市醫保局對12縣市區醫保系統及所有開展住院服務的定點醫療機構進行了現場培訓指導。
另外，為持續推進DRG付費改革工作，充分發揮醫保支付方式改革對醫療服務行為的引導作用，各縣市區醫保局定期組織所有開展住院服務的定點醫療機構負責人及醫保、病案、臨床信息等相關業務人員參加培訓。
在加強培訓的同時，市醫保局對DRG支付方式改革進行嚴格監管，在付費政策層面先后印發《榆林市城鄉居民基本醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）結合點數法付費試點工作實施方案》《榆林市基本醫療保險總額預算下DRG結合點數法付費結算方案》等，對基金預算、點數計算、基金撥付、經辦流程等方面對運行機制進行了明確。監督管理層面制定了《榆林市基本醫療保險DRG付費考核方案（試行）》等文件，強化DRG付費監管考核。
改革的成效明顯，其中醫療機構主動控制成本意識增強，實現以“收入為中心”向“以成本為中心”的觀念轉變，從而有效控制醫療費用的不合理增長。同時，醫療機構在DRG付費機制的激勵下，持續提高醫療技術水平。
既要治病也要算賬 全力確保三方共贏——醫保基金從“被動買單”轉為“精準付費”
“與以往支付方式相比，DRG付費是一種更科學、更精細的醫保支付模式，醫保基金支出不再是由醫院‘點菜’，而是轉變為醫保基金‘精準付費’。”市醫療保障局黨組書記、局長張靜說，醫保部門不再按照病人住院產生的費用支付給醫療機構，而是按照病例所進入的診斷相關病組的付費標準進行支付。
在這種新模式下，倒逼醫院進行提質控費增效。醫保基金也不會超支，使用效率更高，對醫療機構和參保患者的管理也會更精準。醫院控制成本后，對應收費項目變少，患者就醫花費自然減少，從而實現了醫保基金、醫療機構、參保人員三方共贏。
從被動“買單”的方式，轉變為醫保基金“精準付費”。充分發揮了DRG付費競爭性控費作用，試點醫療機構醫療總費用、基金支出均得到很好控制。2023年DRG醫療機構整體入組率為98.88%，總權重同比增長16.20%，在2022年DRG/DIP年終清算，通過“結余留用，合理超支分擔”的激勵約束機制，有16家醫療機構實現結余，結余與超支分擔金額達到791.74萬元。
通過實施DRG醫保支付方式改革，倒逼醫療機構規范醫療行為，引導醫護人員在臨床路徑的基礎上開展合理檢查、治療和用藥，優先使用國家集采藥品、耗材，合理規范控費，個人負擔明顯減輕，提高了群眾就醫獲得感。
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